Infecciones intraabdominales

El objetivo principal de este documento es establecer recomendaciones basadas en bibliografía y opinión de expertos locales sobre el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las infecciones intraabdominales (IIA). Es el resultado del trabajo realizado por miembros del Comité de Infecciones asociadas al Cuidado de la Salud y Segu- ridad del Paciente (IACS-SP) de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) y especialistas en Terapia Intensiva, sobre la temática general de abordaje de las infecciones en unidades de cuidados intensivos. El documento está estructurado de la siguiente manera:

1. Conceptos generales
2. Atención inicial: sospecha y métodos habituales de diagnóstico
3. Consideraciones generales sobre el tratamiento antibiótico
4. Tratamiento
> Tratamiento antibiótico empírico
> Tratamiento antibiótico según resultados de cultivos
> Duración
5. Pancreatitis aguda infectada
6. Conclusiones

Se realizó una búsqueda sistemática en Medline, Pubmed, Embase, LILACS, Ovid, Cochrane. Se utilizaron palabras claves, términos MESH, en idioma español-inglés en el periodo de búsqueda 2006-2018 en poblaciones de adultos. Los tipos de estudios fueron guías, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacio- nales.

Se estableció como bibliografía principal las guías más reconocidas internacionalmente en la actualidad y se las adaptó a las características y la epidemiología de nuestras unidades críticas. Este documento forma parte de recomendaciones de la SADI, diseñadas para asistir a los médicos en el tratamiento de las IIA.

Las IIA constituyen un diverso grupo de procesos intra y retroperitoneales que incluyen infecciones no complicadas, en las que el evento se limita al órgano de origen y no involucra el peritoneo (apendicitis, diverticulitis, colecistitis, etc.), y complicadas, cuando se extiende al peritoneo, desencadenando cuadros generales, peritonitis difusas o localizadas, como los abscesos intraabdominales^1-3.

Representan la tercera causa de sepsis luego de la neumonía y la infección urinaria y la segunda causa de muerte en unidades de terapia intensiva. Entre el 10% y el 15% de los pacientes con IIA complicadas presentan sepsis o shock séptico con elevada mortalidad (Tabla 1). La fuente de infección es colónica en el 60% de los casos, seguida por la infección apendicular, biliar y de otros órganos³.

Según su fisiopatogenia se clasifican en:
a) Peritonitis secundarias:
Se producen por extensión de un proceso intraabdominal o perforaciones del tracto gastrointestinal de origen traumático, quirúrgico, isquémico o espontáneo. La mortalidad global anual asociada oscila entre 19% (mortalidad intrahospitalaria) y 23 %, y se multiplica en presencia de sepsis o shock^4,5.

b) Peritonitis terciarias:
Son infecciones difusas que recurren o persisten después de fracasar el tratamiento adecuado de una peritonitis. Indica fallo en el control del foco, fracaso del tratamiento antimicrobiano y/o de los mecanismos defensivos. Hasta en un 20% de los casos ocurre como progresión de una peritonitis secundaria (especialmente en pancreatitis necrotizantes).

Las comorbilidades y la presencia de microorganismos resistentes (MOR) son factores de riesgo para su desarrollo. Implican mayor mortalidad, estadía en unidades de terapia intensiva y disfunción de órganos.

Las IIA son usualmente polimicrobianas. El espectro de microorganismos depende del sitio del daño, lugar de adquisición y de modificaciones de la flora por la administración previa de antimicrobianos y comorbilidades.

En las perforaciones del esófago, estómago, duodeno e intestino delgado proximal predominan cocos Gram positivos aerobios, anaerobios (no productores de β lactamasas), Candida spp. y, en menor proporción, enterobacterias.

La flora colónica y del íleon terminal es predominante por la frecuencia de enfermedades focales (apendicitis, diverticulitis, etc.). Los microorganismos más frecuentes son coliformes (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. y Enterobacter spp.), estreptococos, enterococos, Bacteroides fragilis, Prevotella spp. y Porphyromonas spp. Se aísla Pseudomonas aeruginosa (PAE) con baja frecuencia, preferentemente en el foco apendicular⁶ y en pacientes neutropénicos.

Debido a su importancia para la elección del esquema empírico inicial es que las IIA se clasifican en:

• Adquiridas en la comunidad: su comienzo ocurre fuera del ámbito de cuidado de la salud e implica ausencia de riesgos de infección asociada a cuidados de la salud y de resistencia a antimicrobianos.

• Asociadas al cuidado de la salud: el comienzo puede ocurrir fuera del hospital, pero se da en pacientes con factores de riesgo (procedimiento invasivo, historia de colonización/infección por MOR, cirugía, hospitalización, hemodiálisis o residencia en institución de cuidados crónicos en los últimos 12 meses).

Las infecciones intrahospitalarias aparecen después de 48 horas de internación y la mayoría se debe a infecciones postoperatorias. En estos casos predominan gérmenes resistentes y levaduras⁷. El uso previo de carbapenems favorece la aparición de enterobac terias productoras de carbapenemasas (KPC).

En la mayoría de las colecistitis agudas no complicadas no se aíslan microorganismos; cuando ocurre infección predominan enterobacterias y anaerobios.

En procedimientos con manipulación previa de la vía biliar (por ej: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) o colocación de stents, se puede aislar MOR, enterococos y anaerobios, con una elevada proporción de enterobacterias resistentes a quinolonas⁸. Se detecta presencia de bacterias anaerobias estrictas hasta en el 50% de los casos de colangitis, especialmente en enfermos con anastomosis biliodigestivas⁹.

Son predictores de mala evolución un dificultoso control de foco (peritonitis fecal o colecciones retroperitoneales) y la presencia de comorbilidades^{3, 10, 11.}

Asociadas al cuidado de la salud: el comienzo puede ocurrir fuera del hospital, pero se da en pacientes con factores de riesgo (procedimiento invasivo, historia de colonización/infección por MOR, cirugía, hospitalización, hemodiálisis o residencia en institución de cuidados crónicos en los últimos 12 meses).

Las infecciones intrahospitalarias aparecen después de 48 horas de internación y la mayoría se debe a infecciones postoperatorias. En estos casos predominan gérmenes resistentes y levaduras⁷.

> Estudios a solicitar en IIA:

• De rutina: hemograma, hepatograma, urea, creatinina, amilasemia, gasometría arterial, coagulograma, radio- grafía de tórax.

• Concentración de lactato si se sospecha shock séptico.

• Hemocultivos: en IIA de la comunidad no se recomienda tomar hemocultivos en forma rutinaria³.

• Líquido abdominal durante el acto quirúrgico: es opcional en pacientes de bajo riesgo. Se debe enviar al laboratorio una muestra en tubo seco estéril y otra inoculada en un frasco de hemocultivos para aerobios³. No es necesario tomar muestra para anaerobios ya que los esquemas antibióticos recomendados cubren adecuadamente los anaerobios habitualmente presentes en las IIA de la comunidad.

• Radiografía de abdomen: permite detectar aire en cavidad, neumatosis, asas dilatadas.

• Ecografía abdominal: rápidamente disponible a la cabecera del paciente, es operador dependiente. Presenta sensibilidad y especificidad aproximadas de 83% y 93%, respectivamente.

•Tomografía axial computarizada de abdomen: Es considerada el método por imágenes de elección. Requiere traslado del paciente, no es operador dependiente. Presenta sensibilidad y especificidad de aproximadamente 94%¹².

Fig. 1.– Algoritmo de diagnóstico en infecciones intraabdominales (IIA)

> Diagnóstico en situaciones especiales

• Apendicitis:

• Cuadro clínico, examen físico y de laboratorio: en 50% de los casos
• Ecografía: sensibilidad 44-100%; especificidad 47-99%. TAC: sensibilidad y especificidad > 99%
• La apendicectomía es el tratamiento de elección. En los EE.UU. 60% es laparoscópica
• La estrategia “antibiótico primero” se aplica solo en situaciones especiales³.

• Colecistitis aguda:

• Ecografía: sensibilidad 50-68% y especificidad 80-88%
   
• Criterios diagnósticos de Tokyo TG18/TG13: sensibilidad 91% y especificidad 97%¹⁴.
   
• Se recomienda la colecistectomía laparoscópica por sobre la colecistectomía abierta en centros con experiencia en ese tipo de procedimientos.
   
• Se recomienda realizar la colecistectomía precoz (< 72 horas del inicio del cuadro).
   
• El cirujano no debe dudar en proceder a cirugía abierta para evitar complicaciones en caso de dificultades en la realización de la colecistectomía laparoscópica¹⁵.

• El tratamiento empírico inicial (TEI) debe iniciarse lo antes posible ante la sospecha de IIA. En pacientes graves con shock séptico dentro de la hora del diagnóstico presuntivo². El tratamiento antibiótico adecuado por un período adecuado reduce el riesgo de resistencia a antimicrobianos (Fig. 2).

• Deben existir niveles adecuados de antimicrobianos en el momento del procedimiento de control de foco. Puede requerir dosis adicional pre- y/o intraquirúrgica¹⁶.

• Para la elección del TEI hay que tener en cuenta el sitio de adquisición de la infección (de la comunidad vs. asociada a cuidados de la salud), sospecha de MOR, predictores de mal pronóstico, demora en la cirugía y presencia de comorbilidades.

• Procedimiento de control del foco: Se debe drenar el foco, controlar la diseminación peritoneal y restaurar la función anatómica y fisiológica todo lo posible. En la peritonitis difusa este control se debe realizar inmediatamente (Fig. 3).

• Si es posible, el drenaje percutáneo de abscesos es preferible al quirúrgico.

• En pacientes estables con buen control y tratamiento antibiótico, el control del foco podría retrasarse hasta 24 horas, solo si no se tiene acceso al procedimiento en forma inmediata.

• No se recomienda repetir la laparotomía en forma sistemática.

• Los pacientes con flemones y estricto control clínico podrían ser tratados solo con antibióticos¹³.

> Adquiridas en la comunidad:

a. No está indicada la realización de hemocultivos en forma rutinaria, ya que no aportan información adicional clínica- mente relevante (excepción: colangitis, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica previa, inmunocompromiso, presencia de derivaciones biliodigestivas, alto riesgo de endocarditis)⁸.

b. Para pacientes de bajo riesgo, los cultivos de material quirúrgico son considerados opcionales ya que el resultado no modifica el tratamiento. Son útiles para monitorear patrones de sensibilidad antibiótica.

c. Según los resultados de un estudio multicéntrico realizado en nuestro país (2014-2015) y recientemente publicado, de las cepas de E. coli aisladas de apendicitis agudas en adultos, más del 34% eran resistentes a ampicilina/sulbactam y más del 31% resistentes a ciprofloxacina, por lo cual no recomendamos su uso en infecciones graves y/o con difícil control de foco⁶.

d. No se recomienda el uso rutinario de clindamicina o cefoxitina por alta tasa de resistencia del grupo Bacteroides fragilis.

e. En pacientes de alto riesgo la toma de cultivos está indicada, especialmente si recibieron antibióticos previos, en infecciones complicadas o si existe alto riesgo de infección por MOR.

f. El TEI debe cubrir bacilos Gram negativos aerobios y facultativos y estreptococos (en particular en vía biliar).

g. El tratamiento antibiótico debe cubrir anaerobios cuando la infección se origina en el intestino delgado distal, colon o perforaciones más proximales del intestino delgado en presencia de íleo u obstrucción.

h. No es necesario cubrir empíricamente Enterococcus spp. (considerar en pacientes con factores de alto riesgo para endocarditis) ni Candida spp.

i. No se recomienda el uso de betalactámicos de última generación en infecciones leves a moderadas ni de tigeciclina a fin de preservar su efectividad.

j. Dada la elevada proporción de bacilos Gram negativos sensibles a aminoglucósidos hallados en IIA en nuestro medio⁶, consideramos su indicación en el esquema empírico inicial de infecciones no complicadas en pacientes jóvenes con función renal normal.

k. Las IIA que no requieren cirugía de control de foco (diverticulitis o apendicitis flegmonosa) deben tratarse con los mismos antibióticos que las infecciones leves a moderadas adquiridas en la comunidad.

Fig. 2.– Algoritmo de tratamiento de infecciones intraabdominales (IIA). Tratamiento