Guía para la práctica médica | 06 MAR 19

Oxigenoterapia para pacientes graves

El aporte de oxígeno en pacientes hospitalizados con saturación de oxígeno normal aumenta la mortalidad. ¿Cuál sería entonces la oxigenoterapia adecuada para los pacientes con una enfermedad grave?
Autor/a: Reed A C Siemieniuk,1 Derek K Chu,2 Lisa Ha-Yeon Kim, et al BMJ 2018;363:k4169
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

Una revisión sistemática y metaánalisis reciente mostró que la administración de demasiado oxígeno aumenta la mortalidad en pacientes hospitalizados

Para pacientes que reciben oxigenoterapia la saturación de oxígeno capilar periférico (SpO2) deseable es de ≤96% (recomendación firme)

Para pacientes con infarto agudo de miocardio o ACV, no se debe iniciar la oxigenoterapia en aquellos con SpO2 ≥90% (para ≥93% recomendación firme, para 90-92% recomendación débil)

La SpO2 deseable del 90-94% parece razonable para la mayoría de los pacientes y del 88-92% para pacientes en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica; emplee el mínimo de oxígeno necesario.

¿Cuál es la oxigenoterapia adecuada para los pacientes con una enfermedad grave? Una revisión sistemática publicada en el Lancet en abril de 2018 halló que el aporte de oxígeno en pacientes hospitalizados con saturación de oxígeno normal aumenta la mortalidad.

Sus autores llegaron a la conclusión de que el oxígeno se debe administrar de manera conservadora, pero no efectuaron recomendaciones específicas sobre cómo hacerlo.

Un grupo internacional empleó esa revisión a fin de brindar información para estas recomendaciones El grupo internacional incluyó especialistas en metodología, un terapista respiratorio, una enfermera, tres pacientes que habían estado hospitalizados por una enfermedad grave, neumonólogos, médicos de terapia intensiva, médicos clínicos, un anestesiólogo, un cardiólogo, médicos de urgencias y un cirujano.

Su objetivo es traducir de manera rápida y transparente la evidencia que puede cambiar las prácticas en recomendaciones que médicos y pacientes puedan emplear.

El grupo de especialistas se preguntó:

En pacientes con enfermedades graves, ¿Cuándo se debe comenzar la oxigenoterapia? (¿Cuál es el límite inferior de saturación de oxígeno capilar periférico (SpO2)?)

En pacientes graves que reciben oxigenoterapia ¿Cuánto oxígeno se debe administrar? (¿Cuál es el límite superior de la SpO2?)

El grupo recomienda con firmeza mantener la saturación de oxígeno no >96% en los pacientes gravemente enfermos (límite superior).

No efectuó una recomendación sobre cuando comenzar (límite inferior) para todos los pacientes porque no había suficiente evidencia.

En cambio el grupo sugiere que los pacientes con ACV o infarto de miocardio agudos y SpO2 ≥90% no reciban oxígeno (recomendación relativa si la SpO2 es del 90-92% y firme si es del 93-100%).

El grupo de especialistas confía en que la recomendación contra el aumento de la saturación de oxígeno por arriba del 96% se aplica a casi todos los pacientes hospitalizados, así como también a la atención prehospitalaria.

La evidencia se puede aplicar a los pacientes quirúrgicos y obstétricos, pero como el grupo no revaluó la evidencia sobre la cicatrización posoperatoria y las infecciones, decidió no comentar sobre estos pacientes. El grupo tampoco examinó la evidencia sobre oxigenoterapia en neonatos y lactantes.

Práctica actual

La oxigenoterapia se emplea ampliamente en los hospitales: 25% o más de los pacientes que consultan en los servicios de urgencias reciben oxígeno.

A menudo se administra oxígeno a muchos pacientes que consultan con ACV sin hipoxemia y a casi todos los pacientes que llegan a la consulta con infarto de miocardio.

Hasta hace poco, muchos profesionales creían que el oxígeno no representaba ningún peligro para los adultos con enfermedades graves.

Además de la mortalidad, las siguientes son otras dificultades causadas por el oxígeno: irritación nasal o faríngea y dificultades para la movilidad.

El oxígeno se utilizó por primera vez en medicina en el siglo XIX y su empleo se hizo habitual a principios del siglo XX. Las guías actuales varían en sus recomendaciones de cuándo administrar oxígeno y en que volumen a pacientes con enfermedades graves.

Cuándo comenzar a administrar oxígeno—Los umbrales de SpO2 son el desencadenante del empleo de oxigenoterapia y varían en las recomendaciones entre <90% y <95%.

Las recomendaciones para iniciar la oxigenoterapia en grupos específicos varían: para pacientes con ACV con SpO2 <95%, e independientemente de la SpO2, se ofrece oxígeno a aquellos con infarto agudo de miocardio que sufren disnea.

Cuándo suspende el oxígeno—Muchas de las recomendaciones no dicen cuánto es demasiado. Los límites propuestos oscilan entre el 98% para la mayoría de los pacientes, hasta un límite superior del 92% para pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, como los pacientes con EPOC.

La evidencia

El oxígeno excesivo es una causa de muerte

Una revisión sistemática y metanálisis reciente de 25 estudios aleatorizados controlados con adultos gravemente enfermos hospitalizados cuantificó si los pacientes tenían mayor riesgo de muerte con oxigenoterapia liberal o conservadora.

Fue más probable que murieran los pacientes aleatorizados a oxigenoterapia liberal (índice de riesgo 1,21 (intervalo de confianza del 95% 1,03 – 1,43)).

La mayor mortalidad coincidió con el mayor aumento de la SpO2. Esto sugiere una relación dosis-respuesta y refuerza la conclusión de que el oxígeno excesivo es una causa de muerte. Estos resultados provienen de una amplia variedad de grupos de pacientes.

Límite superior de la oxigenoterapia

El grupo tuvo certeza moderada de que el oxígeno aumenta la mortalidad en alrededor del 1% cuando la SpO2 supera el 96%. La SpO2 fue del 96% en los participantes aleatorizados a recibir oxigenoterapia limitada o sin oxigenoterapia.

La evidencia descendió de alta a moderada (aplicabilidad incierta) debido a que los estudios emplearon umbrales de SpO2 variados, dejando cierta incertidumbre acerca del valor por encima del cual aumenta la mortalidad.

Límite inferior de la oxigenoterapia

El exceso de oxígeno puede conducir a un gasto cardíaco reducido, vasoconstricción, inflamación y estrés o

La evidencia acerca del límite inferior proviene de los pacientes que fueron incluidos en los estudios con SpO2 inicial mayor del 90%. La evidencia en pacientes con SpO2 inicialmente mayor (>92%) es más segura porque la mayoría de los pacientes de los estudios tuvieron SpO2 al inicio >92%.

Para todos los desenlaces, el grupo disminuyó la calidad de la evidencia debido a aplicabilidad incierta en pacientes con SpO2 del 90-92%. Debido a que los estudios que informan el límite inferior de cuándo comenzar con el oxígeno se limitaron a pacientes con ACV e infarto de miocardio, no se sabe con seguridad si la evidencia aplica a pacientes sin estas condiciones.

Los intervalos de confianza alrededor de los efectos absolutos en el ACV y el infarto de miocardio demuestran que administrar oxígeno a pacientes con estas enfermedades es improbable que produzca una disminución importante de la mortalidad.

  • Para el ACV es improbable que la administración de oxígeno reduzca la discapacidad.
     
  • En pacientes con infarto de miocardio, el oxígeno probablemente no disminuye el dolor precordial, el infarto recurrente o la necesidad de revascularización coronaria.
Alcance de las recomendaciones

Las recomendaciones son para pacientes con enfermedades graves y para pacientes quirúrgicos con sepsis. También son aplicables a los pacientes que están en camino hacia el hospital en ambulancia y a aquellos que están hospitalizados.

 

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