Enfermedad aterosclerótica periférica

► Introducción

La enfermedad arterial periférica (EAP) [1], es un problema creciente de salud, con una prevalencia estimada del 20% entre los individuos de 60 o más años de edad [2]. El número de personas añosas se ha triplicado durante los últimos 50 años en la mayoría de los países, independientemente de su ubicación geográfica o de su estadio de desarrollo [3]. Atribuible a ese rápido cambio demográfico en la edad, las sociedades enfrentarán profundos desafíos médicos, sociales y económicos, asociados con la atención de los pacientes con enfermedad aterosclerótica.

Los pacientes con EAP sintomática tienen un alto riesgo de eventos cardiovasculares (CV) y de muerte prematura debido a la naturaleza polivascular de la aterosclerosis [4]. Los datos indican tasas aún más altas de muerte CV en pacientes con EAP que en pacientes con enfermedad cardíaca coronaria (ECC) o enfermedad cerebrovascular {5]. Asimismo, un reciente estudio a nivel nacional en Dinamarca, demostró un mayor riesgo a largo plazo de muerte global y relacionada con eventos CV en pacientes con un incidente de EAP, que para aquellos con un incidente de infarto de miocardio (IM), tanto para mujeres como para hombres [6].

Esos datos del mundo real apoyan la consideración de la EAP con un riesgo equivalente a la ECC e implican que deberían ofrecerse similares medidas preventivas tanto a los pacientes con ECC como a aquellos con EAP [7]. En realidad, los eventos vasculares sistémicos pueden no ser tratados óptimamente en pacientes con EAP [8,9].

Las recomendaciones actuales para la EAP incluyen terapia regular antiplaquetas y tratamiento según necesidad con estatinas y drogas antihipertensivas, para alcanzar valores adecuados para los lípidos séricos y la tensión arterial, respectivamente [7,10,11]. El conocimiento de la terapia con fármacos utilizada en poblaciones grandes y no seleccionadas de pacientes con EAP es escaso y el impacto de las manifestaciones ateroscleróticas no es bien comprendido [12].

El objetivo de este estudio fue describir el riesgo CV y los patrones de la terapia secundaria preventiva con fármacos, desde una perspectiva a nivel nacional, en pacientes con incidente de EAP como el diagnóstico inicial aterosclerótico, comparado con individuos en quienes la EAP fue un diagnóstico subsiguiente después de una ECC o de un accidente cerebrovascular isquémico (ACVI).

► Métodos

♦ Diseño del estudio

Los datos para este estudio observacional fueron recuperados mediante la vinculación de los datos de los registros nacionales obligatorios suecos: el Swedish National Patient Register (NPR; datos de admisión y egreso hospitalarios y diagnósticos principal y secundarios de acuerdo con la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision [ICD-10]), el Swedish Prescribed Drug Register (SPDR) y el Swedish Cause of Death Register.

El NPR sueco cubre >99% de todos los egresos hospitalarios somáticos (incluyendo cirugía) y psiquiátricos [13]. El SPDR contiene datos de todos los medicamentos prescriptos dispensados por farmacias en Suecia [14]. Usando el número personal único para cada ciudadano en Suecia, los datos de los pacientes en los registros fueron vinculados en conjunto y después reemplazados por una identificación del estudio en el procesamiento ulterior de los datos. El comité regional de ética de la Universidad de Gotemburgo (Suecia), aprobó el protocolo del estudio (referencia N° 649-14).

No se requiere un consentimiento informado individual por cada paciente para los estudios de registros en Suecia. El Swedish National Board of Health and Welfare¸ aprobó y realizó la vinculación de los datos, y el Institute of Medicine de la Sahlgrenska Academy (Gotemburgo, Suecia) manejó la base de datos.

♦ Poblaciones del estudio

Todos los pacientes con un incidente primario o secundario de EAP (códigos de la ICD-10 170.0 [aterosclerosis de aorta], 170.2 [aterosclerosis de arterias de las extremidades], y 173.9 [enfermedad vascular periférica no específica], diagnosticados en un ámbito hospitalario (tanto en internación como ambulatorio), entre 2006 y 2013, fueron incluidos.

La fecha del primer diagnóstico de EAP registrado durante el período especificado del estudio, fue el dato primario para cada paciente. El diagnóstico de EAP en un ambiente hospitalario en Suecia se basa normalmente en la historia médica y los resultados de un examen clínico vascular, incluyendo la prueba del índice tobillo-brazo. Los pacientes diagnosticados con EAP en un ámbito hospitalario antes del período en estudio, fueron excluidos.

Se definieron cuatro poblaciones en estudio, sobre la base del estatus clínico de los pacientes cuando tuvieron el primer diagnóstico de EAP:

Los datos basales de las comorbilidades y del uso de fármacos se recuperaron de los registros nacionales.

♦ Tratamiento con fármacos y adhesión

La terapia con fármacos al momento del egreso hospitalario para el diagnóstico primario de EAP incluyó el uso de drogas dispensadas por las farmacias 6 meses antes y hasta 30 días después del diagnóstico primario de EAP. La adhesión a los fármacos fue descrita como la proporción de pacientes recibiendo la droga específica, cada día, desde 12 meses antes hasta 12 meses después de la fecha del diagnóstico de EAP. La adhesión a los fármacos se basó en cálculos del número de pastillas dispensadas y el número estimado de pastillas tomadas cada día.

♦ Resultados

El objetivo primario final CV estuvo compuesto por la hospitalización con diagnóstico principal de IM no fatal (código 121 de la ICD-10), ACVI no fatal (códigos ICD-10, 163-164), o muerte CV (muerte con códigos ICD-10, 100-199) como diagnóstico primario. La revascularización de la extremidad inferior fue definida como un procedimiento abierto o endovascular y asentado en el registro de pacientes internados con los códigos de la operación.

♦ Análisis estadísticos

Las características basales son presentadas como medias y desvío estándar para las variables continuas y como frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas. Cada paciente fue observado desde la fecha del diagnóstico primario hasta la fecha de muerte o de terminación del período en estudio (31 de diciembre de 2013).

El objetivo final primario compuesto fue determinado y se utilizó el análisis de Kaplan-Meier para estimar la proporción de pacientes con objetivo final durante el periodo en observación. Si alguno de los pacientes tenía eventos graves, se usó sólo el primero en el modelo de sobrevida. Se efectuaron análisis separados para resultados individuales del objetivo final compuesto.

Asimismo, el momento de la muerte por toda causa fue analizado separadamente. Se usó un modelo de riesgos proporcionales de Cox para comparar el resultado en las 4 poblaciones del estudio, ajustado por factores de riesgo CV pre-especificados (edad, sexo, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular y diabetes mellitus). Los resultados son presentados como tasas de riesgo (TR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa SAS versión 9.3 (SAS Institute, Cary, NC) y el programa R, versión 3.2.3.

► Resultados

♦ Población en estudio

Los pacientes con enfermedad multivascular fueron más frecuentemente hombres y tuvieron una prevalencia aún mayor de comorbilidades

De los 141.266 pacientes con diagnóstico de EAP identificados en el NPR sueco, 66.189 (total de la población en estudio con EAP) permanecieron después de la exclusión de los pacientes en los que la EAP fue diagnosticada antes del período en estudio.

De ellos, 40.136 fueron incluidos en la población con EAP primaria, 16.786 en la población con EAP + ECC, 5.803 en la población con EAP + ACVI, y 3.464 en la población multivascular (EAP + ACVI + ECC). Los pacientes fueron observados por una media de 2,8 años, con un período máximo de seguimiento de 8 años, comprendiendo un seguimiento total de 184.614 pacientes-años.

La EAP primaria y la EAP como parte de una enfermedad multivascular fueron diagnosticadas principalmente en las consultas hospitalarias ambulatorias (76% y 64%, respectivamente). Asimismo, el 91% (EAP primaria) y 89% (enfermedad multivascular) de todos los incidentes de EAP diagnosticados durante las visitas ambulatorias hospitalarias, fueron diagnósticos primarios (la razón principal para la concurrencia al hospital).

La población con EAP primaria fue más joven e incluyó más mujeres (51,6% vs 48,4% de hombres) que otras poblaciones. La prevalencia de la diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en la población con EAP primaria fue del 25%, 2,7% y 8%; en la población con EAP + ECC, fue del 38%, 4,8% y 12%; y en la población con EAP + ACVI fue del 35%, 3,4% y 7%, respectivamente.

Los pacientes con enfermedad multivascular fueron más frecuentemente hombres y tuvieron una prevalencia aún mayor de comorbilidades que las otras tres poblaciones. La EAP primaria y la enfermedad multivascular fueron  diagnosticadas principalmente en las visitas hospitalarias ambulatorias (76% y 64%, respectivamente).

♦ Terapia de prevención secundaria con fármacos y adhesión al tratamiento

Globalmente, comparada con las otras poblaciones de pacientes, una proporción más baja de la población con EAP primaria recibió terapias recomendadas por guías al egreso, mientras que la población con EAP + ECC fue la más intensivamente tratada con terapia de prevención secundaria con fármacos. Por ejemplo, la terapia antiplaquetas y las estatinas fueron usadas por el 62% y el 48% de la población con EAP primaria; el 82% y el 68% de la población con EAP + ECC; el 76% y el 46% de la población con EAP + ACVI; y el 80% y el 61% de la población con EAP + ACVI + ECC, respectivamente.

La población con EAP primaria mostró el cambio más pronunciado de las cuatro poblaciones con la terapia farmacológica, después del diagnóstico de EAP. La proporción de pacientes que recibió ácido acetil-salicílico en bajas dosis aumentó desde el 38% una semana antes del diagnóstico, al 57% 3 meses después, y la proporción de pacientes que recibió estatinas aumentó desde el 29% al 46%.

Solo una pequeña proporción de pacientes con EAP primaria (< 10%) fue tratada con clopidogrel. No hubo cambios sustanciales en la proporción de pacientes que recibieron beta-bloqueadores, o inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA)/bloqueadores del receptor de angiotensina, después del diagnóstico de EAP.

♦ Riesgo de resultados CV y muerte por toda causa

Después de un seguimiento alejado de 1 año, la tasa acumulada de incidencia del objetivo final compuesto de evento CV mayor (IM, ACVI o muerte CV), para toda la población en estudio, fue de 16,6%. El número correspondiente para la muerte por toda causa fue 21,1%.

De los pacientes que tuvieron un evento CV mayor durante el primer año después del diagnóstico de EAP, el 14,9% tuvo un IM no fatal, el 12,2% un ACVI no fatal y el 72,9% falleció, estando la causa de muerte relacionada con causas CV. Además, el 8,3% de todos los pacientes murió por causas no CV.

Las tasas de incidencia acumulada para 1 año para el objetivo final compuesto por eventos CV mayores, en las poblaciones con EAP, EAP + ECC, EAP + ACVI y EAP + ACVI + ECC, fueron del 12%, 21%, 29% y 34%, respectivamente; los números correspondientes para muerte por toda causa fueron: 16%, 22%, 33% y 35%.